Главная | Ошибки ведения медицинской документации

Ошибки ведения медицинской документации


ВЕДЕНИЕ МЕДИЦИНСКИХ ДОКУМЕНТОВ Медицинская карта стационарного больного (ф. N 003/у-80)

Лечащим врачом оформление медицинской карты осуществляется в полном объеме в соответствии с существующими требованиями в течение текущего рабочего дня. Больной, поступающий экстренно, осматривается врачом приемного отделения дежурным врачом сразу после вызова в приемное отделение.

Записи производятся непосредственно во время осмотра.

Удивительно, но факт! Пример судебного разбирательства по иску о ненадлежащем ведении медицинской документации Гражданка Горбанева И.

В соответствии со статьей 20 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от А привычка некоторых врачей унифицировать лечение, несмотря на особенности лечения болезни, делает даже не выгодным полноценное заполнение карты. Судебные разбирательства из-за ненадлежащего ведения документации Согласно изучению практики и документации, можно отметить нарушения в ведении обязательной документации, в особенности, медицинских карт пациентов.

С чем это может быть связано?

11.2 Несчастные случаи в медицинской практике

Врачи значительно загружены бумажной работой, а польза от ее ведения весьма спорна. Среди специалистов распространено мнение, что записи в медицинских карточках врачами делаются максимально сжатые, краткие.

Успеть за минут расписать историю болезни в жизни нереально, так как еще нужно успеть провести осмотр и беседу. Наиболее часто врачи подделывают: Правила ведения медицинской документации нарушаются врачами, которые хотят получить дополнительный заработок.

Медицинская документация: общие положения

Врачи имеют доступ к большому количеству бланков, и за определенные деньги соглашаются оформить, например, листок временной нетрудоспособности незаконно. В этом случае речь идет сразу о двух преступлениях — подделка медицинских документов и получение взятки.

Они гарантируют серьезное наказание, а также отстранение от медицинской деятельности. Документы часто массово подделываются перед предстоящими контрольными проверками.

В спешке врачи оформляют документы, которые ранее не составлялись, вписывают в них несуществующие диагнозы, результаты анализов и т.

Для продолжения работы вам необходимо ввести капчу

В других случаях подделываются результаты диспансеризации — врачи боятся не выполнить установленный план и не получить продвижение по работе. Ответственность Нарушая правила ведения медицинской документации, искажая данные о состоянии здоровья пациента, многие врачи не задумываются, какие последствия могут наступить.

Так, у УК РФ содержатся специальные составы преступлений, которые можно вменить специалисту, который совершил подделку документов. Иногда диагноз ставится только по данным жалоб больного и не подтверждается данными объективного исследования.

Удивительно, но факт! В-четвертых, медицинская документация позволяет проследить взаимосвязь действий и последствий оказанной медицинской помощи, то есть выражаясь языком процессуального законодательства, доказать прямую причинно-следственную связь между оказанной лечением пациента и причиненным ему вредом.

Чаще всего мы это видим при выставлении диагноза — сотрясение головного мозга. Это вызывает определенные трудности в решении вопроса о степени тяжести повреждений.

Рекомендуем к прочтению! Оплата аренды до регистрации ип

И не случайно, правилами судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений, предусматривается снятие такого диагноза. Находился на стационарном лечении 16 дней. По дневникам — состояние удовлетворительное. Клинический диагноз — сотрясение головного мозга.

Диагностические ошибки.

Запах — это чисто субъективное восприятие. Это положение действует и на сегодняшний день. Это обычно наблюдается при резком ухудшении состояния здоровья больного, либо при его смерти.

Оказались утерянными этикетки от использованных флаконов с кровью. А этот вопрос так и остался неразрешенным.

Удивительно, но факт! Даже такие несущественные дефекты, как неполнота заполнения паспортной части документации, отсутствие указаний на место проживания больного и т.

Подпись врача после произведенных им записей в медицинской карте требуется только при наличии ошибок, описок или иных неосторожных включений, которые могут вызвать повышенное внимание экспертов в момент проведения экспертиз.

Вместе с тем подпись врача необходима во всех случаях, когда пациенту выдается справка по его запросу. Факсимильная подпись на медицинских документах не рекомендована к использованию.

Удивительно, но факт! Гражданин имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов.

Поскольку правовой статус факсимильной подписи законодательно не установлен, единственным основанием для ее использования в подписании документов гражданского оборота является письменное соглашение сторон сделки [5]. Унифицированная система организационно-распорядительной документации.

Удивительно, но факт! Конечно, имеется существенная разница при экспертной оценке ведения первичной медицинской документации в зависимости от имеющих место дефектов.

Общие обходы заведующего отделением заведующего кафедрой фиксируются в истории болезни. Запись заведующего отделением должна содержать время и дату осмотра, краткое резюме о правильности выставленного клинического диагноза, о правильности обследования и лечения, замечания заведующего отделением, рекомендации лечащему врачу по обследованию и лечению больного. Необходимость и обоснованность созыва консилиума решает заведующий отделением, о чем делает запись в истории болезни. После проведения консилиума, в истории болезни делается запись лечащим врачом, которая отражает данные о начале и течении заболевания, состоянии больного в момент проведения консилиума по данным обследования, эффективности ранее проведенного лечения, причинах, вызвавших, по мнению членов консилиума, ухудшение состояния больного или неясность диагноза и состояния больного, диагноз и его обоснование, подробные рекомендации, а также о необходимости повторного консилиума и сроках его проведения.

Заключение консилиума должно быть подписано всеми его участниками с указанием занимаемой должности, специальности, фамилии, даты и времени проведения консилиума.

Правила ведения медицинской документации

В случае если кто-либо из участников консилиума не согласен с принятым большинством членов комиссии заключением, он должен записать свое особое мнение, подробно его обосновав. Каждые 15 дней в истории болезни пишется этапный эпикриз, отражающий: Передача больного от одного врача к другому на курацию должна быть фиксирована записью в истории болезни.

По окончанию лечения и госпитализации записывается клиническое резюме - выписной эпикриз, который должен содержать в краткой форме историю настоящей госпитализации, характер и результаты проведенного обследования и лечения, динамику симптомов и рекомендации по дальнейшему ведению больного, сведения о временной утрате нетрудоспособности в том числе N и дата листка нетрудоспособности. Рекомендации по дальнейшему приему лекарственных средств должны содержать для каждого лекарственного препарата: Для пациентов - льготополучателей в амбулаторной сети, назначения должны выполняться с указанием международного непатентованного наименования МНН для каждого препарата, примеры торговых наименований могут быть указаны по желанию врача в скобках.

Удивительно, но факт! Роль медицинской документации в процессе доказывания Почему медицинская документация является важным доказательством, если не основным?

При переводе больного из одного отделения в другое в пределах одного стационара, оформляются переводной эпикриз, содержащий краткий анамнез, проведенные лечебные и диагностические мероприятия, цель перевода. Структурная и функциональная единица нервной ткани и он состоит из тела Поездка - Медвежьегорск - Воттовара - Янгозеро: По изначальному плану мы должны были стартовать с Янгозера В случае, когда дефекты ведения первичной медицинской документации отсутствуют или носят ограниченный, несущественный характер, не возникает препятствий к объективной оценке качества оказания медицинской помощи.

Когда же дефекты существенны, объективная оценка какого-либо из этапов оказания медицинской помощи или оказания ее в целом становится затруднительной или практически невозможной.

В этих случаях первичная медицинская документация утрачивает одну из своих главных составляющих - юридическую.



Читайте также:

  • Переуступка долга по кредиту юридические лица
  • Как осуществляется раздел земельных участков
  • 3-ндфл за квартиру в ипотеку